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LESÕES DA ARTICULAÇÃO ESCAPULOTORÁCICA

O papel da articulação escapulotorácica é subestimado em muitas condições clínicas do ombro, podendo levar a uma avaliação e diagnóstico incompletos. Adicionalmente, sua reabilitação é freqüentemente negligenciada.

Apesar de se tratar de um mecanismo de deslizamento e não de uma articulação verdadeira, pesquisas recentes têm demonstrado seu papel crucial na função do ombro. Esse conhecimento é fundamental para uma melhor abordagem no tratamento do ombro do atleta.

A escápula desempenha o papel de propiciar movimentos e posições para o uso dos membros superiores, facilitando a função da articulação do ombro. A sua primeira função é ser parte estável da articulação do ombro. Isso significa mover-se de forma coordenada, com a extremidade proximal do úmero, para manter o centro de rotação da articulação.

Sua segunda função é o movimento de protração e retração na parede torácica, fundamentais para retensionar a musculatura anterior do ombro, principalmente na fase inicial do arremesso, promovendo a aceleração e a desaceleração final.

A terceira função da escápula é a elevação do acrômio, diminuindo a compressão das estruturas do ombro, contra o arco coracoacromial. A quarta função é servir de inserção para a musculatura da cintura escapular, os estabilizadores da escápula, propiciando o seu movimento para desempenhar as funções citadas. A sua última função é servir como um elo entre os pólos proximais e distais do corpo humano, numa seqüência de transmissão de energia e de aceleração. Um estudo demonstrou que, no tênis, 51% da energia cinética total é gerada pelas pernas, quadris e tronco, o que mostra a importância dos membros inferiores no arremesso.

SÍNDROME “SICK” DA ESCÁPULA

A síndrome “SICK” da escápula (Scapula malposition, Inferior medial border proeminence, Coracoid pain and malposition and dysKinesis of scapular movement) foi recentemente reconhecida como um quadro de fadiga muscular, ocasionado por uso em demasia e movimentos repetitivos da articulação do ombro, gerando dor e perda do desempenho no arremesso e sintomas da “Síndrome do braço morto” 3,13. Sua característica principal é a posição assimétrica da escápula dominante, estando mais baixa que a contra lateral, devido a uma ativação anormal da musculatura, levando a um padrão de movimento inadequado (Fig 1 ). A escápula se encontra protraída e rodada no seu eixo horizontal. Os músculos peitorais se encontram encurtados, provocando um ponto doloroso sobre o processo coracóide. Os sintomas clínicos são: dor anterior no ombro, no trapézio e na região cervical, podendo ser confundido com lesão “SLAP”, radiculopatias e instabilidade do ombro.

Este quadro de discinesia pode apresentar-se clinicamente em três formas, sendo que as tipo I e II estão freqüentemente associadas às lesões do lábio da glenóide. No exame clínico, a discinesia do tipo I apresenta proeminência ínfero-medial da borda da escápula e do tipo II, proeminência da borda medial da escápula.

A discinesia do tipo III, pode estar associado à síndrome do impacto e lesão do manguito rotador e apresenta proeminência da borda supero-medial da escápula 3 .

O tratamento da discinesia é feito pela reabilitação visando o afastamento temporário do arremesso e reequilíbrio dos estabilizadores da escápula, observando-se melhora após três meses de tratamento. Em uma série de 96 atletas arremessadores, portadores dessa síndrome e acompanhados por um ano, todos retornaram a atividade normal em quatro meses 3 .

A biomecânica da articulação escapulotorácica é de importância vital nos atletas que utilizam os membros superiores. Eles podem ser afetados por desarranjos em qualquer ponto da cadeia cinética, incluindo a extremidade inferior do corpo. O profissional que trata este atleta deve ter conhecimento da cadeia cinética, entendendo a necessidade de um programa global de reabilitação, para trazer o atleta às funções que seu esporte demanda.

ESCÁPULA EM RESSALTO

A escápula em ressalto (“Snapping scapula” ou “Washboard syndrome”) é uma desordem da articulação escapulotorácica que pode passar desapercebida ou ser bastante incapacitante10. Ela é caracterizada por crepitação ou estalido, produzido pela movimentação da escápula, podendo causar dor e discinesia.

Historicamente descrita por Boinet em 1867, essa crepitação pode ser atribuída à múltiplas causas 2. Segundo Bateman, a movimentação repetitiva de encontro ao gradeado costal pode produzir uma alteração no periósteo da escápula, produzindo uma angulação da sua borda superior 1. Segundo Milch e Burman o atrito e estalido são produzidos pela irritação em uma das bursas da articulação escapulotorácica 11.

Os tumores ósseos da escápula, como o osteocondroma, são condições que podem produzir o quadro de escápula em ressalto e simular um quadro de escápula alada, dependendo de seu tamanho e localização (Fig 2,3).

Os tumores de partes moles, como o Elastofibroma Dorsi, podem também simular o quadro de escápula em ressalto, que se trata de uma lesão pseudotumoral, normalmente localizado entre a escápula e o tórax (Fig 4,5). Um dos possíveis mecanismos causadores dessa lesão é o atrito na região inferior da escápula, de encontro ao tórax. Este quadro foi descrito em arremessadores de basebol 4.

É importante observar que a crepitação escapulotorácica não é sempre sintomática. Grunfeld, relatou a presença de crepitação em 31% dos pacientes assintomáticos 6.

Clinicamente, a escápula em ressalto é caracterizada por crepitação, associada disfunção e dor no ângulo supero-medial da escápula, que pode estar alada e a musculatura dos peitorais, encurtada.

O tratamento, a princípio, é conservador, exceto nas condições onde existam fatores mecânicos que estejam provocando atrito escapulotorácico como: o elastofibroma, osteocondroma e alterações ósseas da borda supero-medial da escápula.

O tratamento não cirúrgico deve ser composto por analgesia, correção postural, alongamento, fortalecimento e reequilíbrio da muscular. O uso de infiltrações com corticóides na região da bursa é bastante efetivo no alívio dos sintomas.

O tratamento cirúrgico clássico consiste na ressecção da borda supero-medial da escápula e reinserção da musculatura. Estudos recentes mostram a tendência de fazer a remoção somente da bursa, que acredita-se ser, a causadora da disfunção na ausência de deformidades ósseas.

MacClusky e Bigliani relataram bons e excelente resultados em 8/9 pacientes tratados com a ressecção da bursa superior e de irregularidades ósseas do bordo supero-medial da escápula 12.

Ciullo e Jones descreveram a técnica artroscópica para ressecção da bursa e das irregularidades ósseas do bordo supero-medial da escápula em 13 pacientes. Neste estudo todos voltaram ao nível de atividade anterior a lesão. A crítica ao tratamento artroscópico, é a possibilidade de lesões adicionais como a neurovascular e a ressecção incompleta das bursas 5.

FRATURAS POR ESTRESSE

As fraturas por estresse da escápula são raras e poucos casos já foram descritos na literatura. A espinha e o corpo da escápula podem sofrer fratura de estresse, associadas aos esportes de arremesso. No processo coracóide, pode estar relacionado ao impacto do rifle em atiradores. O tratamento é conservador, com repouso do membro 7.

As fraturas por estresse nos arcos costais são relacionadas às atividades como: remo, golf, e esportes de aremesso e são causadas devido aos movimentos repetitivos da musculatura escapulotorácica e músculos intercostais. O tratamento, além do repouso, deve incluir avaliação do treinamento e do gesto esportivo 8.

BIBLIOGRAFIA

1. Bateman JE. Shoulder injury in the throwing sports .In The American Academy of Orthopedic Surgeons: Symposium on Sports Medicine. St Louis, Mo:CV Mosby:1969: 94.

2. Boinet W. Bulletin de la Societe Imperiale de Chirurgie de Paris, 2nd Series.1867: 8 : 458.

3. Burkhart SS, Morgan C, Kibler B. The disabled throwing shoulder: Spectrum of patology Part III: The SICK Scapula dyskinesis, the kinetic chain, and rehabilitation. Arthroscopy 2003; 19: 641-661.

4. Carrera EF, Matsumoto MH, Archetti NN, Viveiros ME, Kozonara ME. Elastofibroma dorsi: relatos de casos e revisão de literatura. Rev Bras Ortop 2004, 39 (8) 468-475.

5. Ciullo JV, Jones E. Subscapular bursitis: conservative and endoscopic treatment of “snapping scapula” or “washboard syndrome.” Orthop Trans 1993;16:740.

6. Grunfeld G. Beitrag zur Genese des Skapularkrachens und der Skapuloargeraushe. Arch Orthop J Unfall Chir1927;24:610-615.

7. Herickhoff L, Keyurapan E, Fayad L, Silberstein C, MacFarland EG. Scapular Stress Fracture in a Profissional Baseball Player:A Case Report and Review of the Literature. Am J Sports Med 2007, X: X.

8. Karlson K. Rib Stress fractures in Elite Rowers: A case series and Proposed Mechanism. Am J Sports Med 1998; 26:516-521.

9. Kibler WB: Biomechanical analysis of the shoulder during tennis activities. Clin Sports Med 1995; 14: 79-85.

10. Manske RC, Michael P, Reinam S. Nonoperative and operative management of snapping scapula. Am J Sports Med 2004; 32; 1554-1565.

11. Milch H, Burman MS. Snapping scapula and humerus varus: report of six cases. Arch Surg 1933;26:570-588.

12. McClusky GM, Bigliani L. Partial scapulectomy for disabling scapulo-thoracic snapping. Orthop Trans1990;14:252-253.

13. Morgan CD. The thrower’s shoulder. Two perspectives. In: McGinty JB, et al. Eds. Operative Arthroscopy. Ed 3. Philadelphia: Lippincot Wllians & Wilkins 2003; 570-584.

ILUSTRAÇÕES

Fig 1 – Posição assimétrica da escápula do ombro dominante em um paciente com discinesia da escápula.

Fig 2 – Tomografia computadorizada com reconstrução 3D sendo visualizado osteocondroma no polo supero-medial da escápula.

Fig 3 – Osteocondroma ressecado, aspecto macroscópico.

Fig 4 – Elastofibroma dorsi bilateral localizado entre o pólo inferior da escápula e o tórax.

Fig 5 – Elastofibroma dorsi bilateral ressecado, aspecto macroscópico.