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EPICONDILITES LATERAL E MEDIAL

LATERAL: (DEFINIÇÃO)

Epicondilite lateral, uma denominação familiar utilizada na descrição de uma serie de sintomas na região lateral do cotovelo. Apesar do nome, apresenta-se mais nos indivíduos não atletas do que nos tenistas (5%).

EPIDEMIOLOGIA

* Mesma incidência nos homens e mulheres.
* Pico de incidência situa-se na 5ª década de vida (42 anos).
* Mais freqüentes nos indivíduos não atletas.

ETIOLOGIA

Está associada a atividades que exijam movimentos repetidos de supinação e pronação do antebraço com o cotovelo perto da completa extensão. Na pratica do tênis está associado ao movimento de backhand.

A EL tem seu inicio como uma micro laceração, mais freqüente na substância da origem do extensor radial curto do carpo. Os achados microscópicos demonstram tecido de reparação imaturo, que lembra hiperplasia angiofibroblastica. Alem do ERCC pode acometer o extensor radial longo do carpo e o extensor comum dos dedos.

Lesões agudas são observadas em 20% dos casos e crônicas em 80%. Os três elementos fundamentais da tendinose associada á EL são a hiperplasia fibroblastica, hiperplasia vascular e produção anormal de colágeno.

Alguns autores encontraram alta incidência de fator reumatóide (31%) e antígeno B-27 (38%) em pacientes com tendinopatia do punho e cotovelo, em relação a um grupo controle.

QUADRO CLINICO E EXAME FÍSICO

Há sensibilidade sobre o epicôndilo lateral, em um ponto aproximadamente 5mm distal e anterior ao ponto médio do côndilo. Geralmente a dor é exacerbada por uma dorsiflexão do punho e supinação do antebraço contra resistência, e o paciente refere dor ao agarrar um objeto.

Na forma aguda o individuo apresenta dor durante atividades intensas, melhorando como repouso (geralmente adultos jovens, esportistas com raquetes). Na forma crônica a dor » continua, limitando atividades simples como a digitação, escovação dos dentes. Acometendo mais pessoas que realizam atividades manuais contínuas, com inicio insidiosa dos sintomas.

O exame físico revela o teste de Cozen que consiste na dorsiflexão do punho contra resistência com o cotovelo a 90º de flexão e o antebraço pronado. O teste de Mill (ou Thomsem) que baseia na dorsiflexão ativa do punho contra resistência com o cotovelo em extensão. E o teste da cadeira (Gardland) em que o paciente eleva um objeto com o antebraço na posição pronada e o punho em flexão palmar.

IMAGENS

Habitualmente as radiografias simples são normais. Ocasionalmente pode estar presente uma tendinite calcárea em aproximadamente 25% dos pacientes, geralmente associado ao uso de infiltrações locais.

A tomografia pode apresentar uma imagem em forma decrescente na região posterior do EL.

A RNM demonstra espessamento do tendão com aumento do sinal em T1 e T2, mas em geral não ha indicação para este estudo. Pode ser realizado nos casos de duvida diagnóstica ou para avaliação das estruturas ligamentares.

CLASSIFICAÇÃO

Nirschl:

Grau I à sem invasão angiofibroblástica e com pouca dor

Grau II à invasão parcial, lesão tendinea, dor intensa durante atividade

Grau III à invasão total, lesão importante do tendão, dor no repouso

Dlabach e Baker (classificação artroscópica)

Tipo I à cápsulas intactas

Tipo II à lesões lineares na superfície inferior da cápsula

Tipo III à rupturas completas da cápsula, com avulsões parciais ou completas do ERCC

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Outras entidades podem causar dor no epicôndilo lateral são: osteocondrite dissecante do capítulo, artrose do compartimento lateral, instabilidade em varo e, talvez com mais freqüência, a síndrome do túnel radial.

A sd do túnel radial » uma neuropatia compressiva do nervo interósseo posterior causada por qualquer uma das quatro estruturas anatômicas diferentes no túnel radial: uma banda fibrosa nas proximidades do aspecto anterior da cabeça do radio, um ramo vascular da artéria radial recorrente, a margem distal do ERCC ou a margem supinadora na arcada de Frohse. A dor na sd do túnel radial localiza-se 3 a 4cm distalmente ao epicôndilo lateral e pode ser reproduzida com a extensão do dedo médio contra resistência. Pode ser realizada também injeção de anestésico na região do epicôndilo lateral e realizado os testes para EL. Se houver melhora provavelmente estamos diante de uma EL e se não houver a suspeita será sd do túnel radial.

Pode haver coexistência de EL verdadeira e sd do túnel radial em ate 5% dos pacientes.

TRATAMENTO

Conservador

Independente da causa associada, o tratamento conservador » bem-sucedido em 95% dos pacientes com EL. O tratamento inicial consiste de repouso, aplicação de gelo, medicamentos antiinflamatórias e fisioterapia (analgésica). Nos pacientes com quadro lógico agudo pode ser imobilizado o membro com uma tala áxilo palmar por 7 a 10 dias.

Alguns estudos demonstram bons resultados com a infiltração de corticosteróide. Como adjuvante a injeção pode ser tentado completar a lesão através da flexão enérgica do punho com o cotovelo estendido, com o intuito de dar inicio á cascata inflamatória e induzir a cura.

Cirúrgico

Se o tratamento conservador prolongado (6 a 12 meses) se revelar ineficaz, pode-se considerar o tratamento cirúrgico. Essa modalidade » eficaz em 90% de pacientes adequadamente selecionados.

Anteriormente era utilizado a técnica de Boyd e McLoad. Esse procedimento consistia de excisão da parte proximal do ligamento anular, liberação de toda a origem dos extensores, excisão da bursa adventícia originalmente descrita por Osgood, e ressecão da sinovial hipertrófica na articulação radiocapitelar, conforme originalmente descrito por Trethowan.

Atualmente utiliza-se uma via de acesso mais limitada, que consiste de exposição da origem doente do ERCC, ressecão do tecido degenerativo e reparo direto ao osso (cirurgia de Nirschl modificada).

De acordo com a maioria dos autores, a melhora ocorrer? dentro de 3 a 4 meses se bem sucedido. Morrey refere que 1 ano » um período razoável para considerar uma nova intervenção, caso sintomas não melhorem.

No tratamento artroscópico a lesão pode ser tratada sem o sacrifício da origem do extensor comum. Ela possibilita o exame intrarticular para outras patologias, permitindo ainda um período de reabilitação mais breve e um retorno mais rápido ás atividades.

PÓS-OPERATÓRIO

Após a cirurgia de Nirschl, o membro devera ser mantido em uma tala até a 1ª semana, onde se dá inicio a exercícios de amplitude de movimento. Após cicatrização da ferida poderá dar inicio aos exercícios de fortalecimento. A atividade intensa poderá ser retomada dentro dos limites da dor em 8 a 10 semanas, a força devera retornar completamente em cerca de 3 meses.

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MEDIAL: (DEFINIÇÃO)

EM é semelhante á EL, embora muito menos comum (7 vezes menos comum) e de tratamento mais difícil.

ETIOLOGIA

Geralmente, há o envolvimento da origem do flexor radial do carpo e do pronador redondo (massa flexo-pronadora). Menos freqüentemente há o acometimento do flexor superficial dos dedos e do flexor ulnar do carpo.

Existe três camadas junto ao epicôndilo medial. O pronador redondo, FRC, palmar longo e FUC formam a camada superficial. A camada média consiste de fibras profundas dos flexores dos dedos. A camada profunda compreende o ligamento colateral ulnar e a cápsula articular.

A patologia do tendão é degenerativa com tendinose angiofibroblástica.

Existe uma associação comum entre a EM e sintomas de compressão do nervo ulnar em até 60%.

Freqüentemente a EM ocorre em atletas que fazem movimentos acima da cabeça e movimentos que geram uma força em valgo no cotovelo.

QUADRO CLINICO E EXAME FÍSICO

É marcada por dor sobre o epicôndilo medial com irradiação para massa flexo-pronadora. A dor é exacerbada com manobras de flexão do punho e pronacão do antebraço resistidas. O ponto doloroso encontra-se 5mm anterior e distal ao ponto médio do epicôndilo medial. O inicio geralmente é insidioso, e diferente da EL, pode ocorrer deficiência da mobilidade nos casos mais crônicos, marcada pela contratura em flexão.

Para avaliar a EM o cotovelo é fletido, o antebraço é mantido em supinação e o punho em extensão. Em seguida, o cotovelo será estendido vagarosamente e se o paciente apresentar dor no epicôndilo medial será sugestivo de EM ou, ainda, por meio da flexão do punho contra resistência.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A EM deve ser diferenciada da neuropatia do nervo ulnar e da instabilidade do ligamento colateral medial.

TRATAMENTO

Medicamento antiinflamatório, uso de tala e uma ocasional inje¡ção de corticóide proporcionam alivio continuo na maioria dos pacientes. Se o tratamento conservador não for bem-sucedido, terão sucesso a excisão da origem do tendão doente e sua reinserção.

Vangsness e Jobe descreveram a liberação da origem do flexo-pronador, excisão do tecido patológico e reinserção ao osso cruentizado.

Nirschl prefere a excisão do tecido patológico por um procedimento que deixa o tecido normal intacto, reparando o defeito subseqüente.

Pode ser feito a transposição do ulnar nos pacientes sintomáticos. Também pode ser feita uma epicondilectomia, mas não mais que 20% do ligamento colateral ulnar.

Em geral, os resultados não são tão bem-sucedidos como nos procedimentos realizados para EL.