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Doenças e Procedimentos



LUXAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR

As luxações acromio-claviculares correspondem a 12% das luxações da cintura escapular, sendo mais comum em indivíduos jovens, entre as terceira e quarta décadas, e do sexo masculino, de 5 à 10 : 1. São classificadas por Rockwood em seis graus, de acordo com a direção do desvio da clavícula e integridades dos ligamentos acromio e coraco-claviculares (Fig 1).


Figura 1

Fig 1 – Classificação de Rockwood da luxação acromioclavicular.



A articulação acromio-clavicular é a articulação suspensora do braço, estabilizadora da escápula e permite movimento harmônico da articulação escapulo-torácica durante a elevação do ombro. Nas lesões dos ligamentos acromio e coraco-claviculares, a estabilidade é mantida pela musculatura do trapézio e deltóide. A perda do mecanismo suspensor pode resultar em fadiga muscular, pinçamento do tendão supraespinhoso, além de sintomas neurológicos secundários à tração do plexo braquial.

O primeiro a descrever um método cirúrgico para o tratamento da luxação acromio-clavicular foi Cooper, em 1861. Desde então, há descritas várias técnicas cirúrgicas para o tratamento destas lesões, que objetivam reproduzir estática e dinamicamente a anatomia da articulação. Todas baseadas em quatro procedimentos básicos, isolados ou combinados: fixação acromio-clavicular primária, fixação coraco-clavicular, excisão da parte distal da clavícula e as tranferências musculotendíneas ou ligamentares. (Fig 2)


Figura 1

Fig 2 - Radiografia do lado esquerdo mostrando luxação acromioclavicular Grau V de Rockwood lado direito normal.



Uma grande variedade de técnicas cirúrgicas está descritas na literatura para o tratamento das luxações acromioclaviculares. Neste estudo descrevemos e avaliamos uma nova técnica para o tratamento das luxações acromio-claviculares agudas e crônicas, na qual é realizada a transferência do ligamento coraco-acromial para a clavícula, reforço de redução com amarrilho coraco-clavicular com uso de âncora e fio inabsorvível, além de fixação temporária entre a clávicula e a espinha da escápula com fio de Kirchner.

O uso do ligamento coracoacromial para substituir o ligamento coracoclavicular possui as vantagens de ser resitente, da mesma estrutura histológica e com a mesma origem anatômica. O primeiro a propor a transferência do ligamento coracoacromial foi Cadenat, em 1917, que descreveu a transferência da porção posterior do ligamento no acromio, mantendo a inserção no coracóide, para a clavícula. Nevaiser, em 1952, realiza técnica modificada, na qual o ligamento é desinserido de sua inserção no coracóide e transferido para a clavícula, tornando-se acromioclavicular. O procedimento de Weaver e Dunn, que tornou-se umas das técnicas mais realizadas para o tratamento das luxações acromioclaviculares agudas e crônicas, combina a transfêrencia do ligamento coracoacromial para coracoclavicular e reinserção do ligamento no espaço intramedular da clavícula, com a ressecção da extremidade distal da mesma. Avaliando 12 casos agudos e três crônicos, com tempo médio de seguimento de 35 meses, observaram bons resultados em onze pacientes, três regulares e um ruim.

Testes biomecânicos evidenciaram que o ligamento coracoclavicular é mais resistente que o coracoacromial transferido para a clavícula, e concluem que é necessária outra forma de fixação entre o coracóide e a clavícula. Bosworth realizou esta fixação utilizando um parafuso coracoclavicular, sem reconstrução do ligamento. Mais tarde foram descritas técnicas com o uso de cerclagem ou âncoras no coracóide e fixadas por orifícios através da clavícula, com bons resultados. O uso de âncoras mostrou ser mais fácil tecnicamente e mais confiável, pois é possivel colocar a ancora na base do coracóide. Além disso, os fios fixados através da clavícula e não ao redor da mesma, proporcionam mínima chance de erosão.

A fixação temporária com fios de Kirschner mantém a redução anatômica da articulação, enquanto há cicatrização de partes moles. As técnicas até então descritas, com o uso de fios isolados ou combinados com outros métodos, realizam a fixação temporária transarticular. Este procedimento tornou-se popular, pois é de fácil realização, podendo ser realizado de forma aberta ou fechada. Uma preocupação significante, porém, sobre o uso de materiais atravessando a articulação acromioclavicular, é a possibilidade de causar ou exacerbar processos degenerativos. Estudos recentes mostram incidência maior de artrite pós traumática após fixação transarticular. Em nossa técnica a estabilização temporária é realizada com o fio de Kirschner fixando a clavícula à espinha da escápula, sem abordar a articulação.

Weaver e Dunn, apesar da alta demanda física de seus pacientes, verificaram que 86% não apresentaram evidências de subluxação. Estes resultados estão de acordo com Guy et al, 82% em 23 pacientes e Pavlik et al, 92% em 17 pacientes. Em nossa casuísta observamos cinco pacientes (23,8%) com desvio parcial e 3 (14,3%) com desvio total da clavícula em relação ao acrômio. Porém apenas um deles possui resultado clínico insatisfatório, mostrando que, como na literatura, não há relação entre os achados clínicos e radiográficos.

A ressecção da extremidade lateral da clavícula, combinada a outra técnica para o tratamento da luxação acromioclavicular, é realizada em casos crônicos ou em pacientes com alterações articulares degenerativas, para prevenir osteólise e artrite secundária. Há, porém, autores que defendem a preservação da articulação devido à importância dos ligamentos acromioclaviculares e da cápsula articular para prevenir a translação posterior da clavícula. Nenhum de nossos casos foi submetido a ressecção tipo Munford, mesmos os casos crônicos, e não observamos casos de artrite.

Na literatura não há consenso a respeito do termo luxação crônica. O tempo que separa as luxações agudas das crônicas varia entre duas, três e quatro semanas. Em nossa casuística consideramos as luxações crônicas após quatro semanas de evolução.